2018-6-5 成花丽  李琦  海普睿诚律师事务所

案例来源：笔者亲办案件

阅读提示：医疗机构对患者手术情况应当根据相关治疗指南，结合患者实际情况综合作出判断，围手术期间应当全面、忠实地履行医疗规范，并向患者告知可能存在的风险。对于手术患者，手术固然重要，但是充分的围手术期处理才能保证手术的顺利完成，围手术期处理不当，手术不仅达不到预期目的，反而会造成不良后果。因此，充分而完善的围手术期是手术成败的关键，也是提高医疗质量的重要环节。

基本案情

2018年2月11日，房某因“摔伤致右膝部疼痛活动受限1天”之主诉前往西安市某医院骨伤一科，拍片示：右胫骨平台骨折、右胫骨髁间棘撕脱骨折，受伤以来无头晕、恶心、呕吐，无昏迷史，对受伤过程回忆清楚，初步诊断：1､中医诊断：骨折病－血瘀气滞；2､西医诊断：右胫骨平台骨折、右胫骨髁间棘撕脱骨折。因临近过年，医生告知先不行手术治疗，待年后再手术。2018年2月21日，下肢血管超声示：右胫骨静脉血栓形成，请介入科行滤器植入术。2018年2月22日，在腰麻下行右胫骨平台粉碎性骨折、右胫骨髁间棘粉碎性骨折开放复位内固定术，术中患者突发意识丧失，急诊行CT检查示：左侧基底节区、辐射冠脑出血并破入脑室脑实质内血量约31ml，脑室血量约30ml。后神经外科急诊行“右侧脑室外引流术+左侧开颅去骨瓣减压、内镜下血肿清除术”，术后对症治疗。2018年2月28日行气管切开术，房某现呈浅昏迷状态，头颅、胸部CT检查示：1､左侧基底节区、辐射冠脑出血术后改变，术区脑膜脑膨出；2､双侧额颞顶部硬膜下积液；3､右肺下叶感染性改变；4､双肺下叶坠积、纤维条索灶；5､双侧胸膜肥厚、粘连。目前诊断：脑出血并脑疝形成；肺部感染；继发性癫痫；双下肢深静脉血栓形成；右胫骨平台粉碎性骨折；右胫骨髁间棘粉碎性骨折；右腓骨头撕脱性骨折；右膝内侧半月板损伤；右膝前后交叉韧带损伤；右膝外侧副韧带损伤；右膝内侧副韧带及帼肌腱损伤；双侧少量胸腔积液；低蛋白血症。后患者家属曾多次前往被告医院协商解决均无果，患者无奈将西安某医院诉之法院。

原告认为，被告治疗失误，导致患者出现脑血管意外，全身多处血栓，全身感染，并最终造成患者全身不可逆的损害。后原告多次找被告协商，被告找各种理由推诿，不予解决，加重患者损害后果，构成医疗过错，依法应当承担民事赔偿责任。为了维护自身的合法权益，诉至法院。被告医院辩称,诊疗过程诊断正确、施治合规，在手术意外发生后全力施救，并无任何医疗过错行为，原告损害后果是由于其自身体质原因造成，院方不应承担任何责任，请求依法驳回原告诉讼请求。

律师分析

笔者认为，本案中，院方在术前、术中、术后均存在严重过错，具体分析如下：

（一）术前过错行为：

1、入院当天行下肢深静脉检查无血栓，2月20日复查见胫后静脉内血栓形成。这是因为2月11日入院后未及时手术，而是在入院11天后才行手术治疗，而导致深静脉血栓形成。入院后至手术前的10余天内未能动态检测患者凝血状况，当人体在受到创伤等应激状态时，全身血液是趋向于高凝状态的，且患者由于下肢骨折，不能活动，这更加加重了深静脉血栓的发生几率，而院方未能尽到医学专业义务。（见2013年关于创伤骨折患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识）

2、在手术日期推后的情况下未对患者凝血进行监控，对患者发生血栓的危险性意识不足，并且在2月18日的凝血系列指标汇报后，发现纤维蛋白原、D-二聚体高凝指标升高的情况下仍未能及时采取进一步检查或用药干预等措施，导致患者深静脉血栓形成。

3、根据指南内容：“创伤骨科患者在术前确诊为DVT(新鲜近段血栓)，如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4～6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4-6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。”则院方无论是以急诊限期手术还是非限期手术对待患者，都是不符合治疗原则的。

4、正是因为院方违反治疗原则，导致患者静脉血栓发生，导致患者凝血功能紊乱，再加上手术麻醉影响，进一步增加了患者脑卒中的危险因素，从而导致患者术中出现脑出血，进而导致患者现在损害的客观事实。

（二）手术过错行为：

1、2月22日手术前，院方并未就手术过程中因凝血紊乱可能导致的脑血管意外及其后续病情的风险向家属告知，未尽到告知说明义务，侵犯了患方的知情权。（见术前病情告知书及手术告知书）。

2、骨科病历存在篡改可能，在患者已转入外5科多日的情况下，我方和院方共同封存病历时，病历中骨科的手术记录缺失，病程记录均无相关医师签字，这些都是极其不符合住院病历管理规范的。可以推定院方在术中存在过错。

（三）术后过错行为：

1、术后护理不当，使患者血栓情况加重。

2、术后抗感染治疗不当，护理不当，导致患者目前出现双肺感染、积液。诚然，昏迷患者出现肺部感染是常见的不可避免的并发症之一，但是根据病历中医嘱记录，院方并未调整抗生素用药，也从未进行细菌培养等检验，这在客观上加剧了肺部感染的进展，进一步加重患者损伤。

医疗过错与损害后果之间的关系：

院方以上行为皆与患者损伤存在因果关系。院方在病历书写、治疗行为、手术过程、术后护理中存在多处错误，违反有关诊疗规范的规定。这些错误行为皆与患者损伤存在因果关系。构成医疗过错，依法应当承担民事赔偿责任。

结论：综上所述，笔者认为院方治疗失误，对手术指征把握出现错误，围手术期治疗存在瑕疵，导致手术出现意外，造成患者永久性不可逆损害，构成医疗过错，依法应当承担相应民事赔偿责任。