2018-5-8 成花丽  李琦  海普睿诚律师事务所

案例来源：笔者亲办案件

阅读提示：医疗机构在接诊过程中应当全面、忠实地履行医疗规范，结合患者现病史及既往史综合作出判断，并且按病历管理规定完整书写病历。当患者死因不明时应及时向患方告知进行死因鉴定。因医疗机构在诊疗中未按规范诊疗，未书写相关病历材料，未充分履行告知义务，造成患方损害，医疗机构应当依法承担相应的赔偿责任。

基本案情

2018年4月30日晚7时，王某因“上腹部不适2天余”之主诉前往当地卫生院就诊。卫生院王医生接诊，王某及家属向王医生说明患者既往糖尿病病史，王医生在简单问诊后，未行任何相关检查即给予胃苏颗粒（含糖），颠茄片口服，在此期间的整个诊疗过程均无病历记载。王某回家服药后即上床就寝。凌晨3时左右，其家人发现王某小便失禁，呼之不应，呼吸微弱，遂急忙打120急救，120赶到后给予心肺复苏，送入当地县医院后查体发现患者意识丧失，双侧瞳孔对光反应消失，血压测不出。遂诊断：糖尿病肾病。给予气管插管、补液、肾上腺素等进行抢救。于凌晨4点钟抢救无效，心电图呈等高直线，宣告王某临床死亡。

王某家属认为：卫生院对王某诊疗过程、县医院对王某抢救过错均存在严重过错，其过错与王某死亡后果具有直接因果关系，卫生院与县医院应当承担民事赔偿责任。卫生院称,其诊疗过程诊断正确、施治合规、用药得当；县医院称其在王某入院后积极抢救，抢救过程中并无任何医疗过错行为。王某死亡后果是由于其自身原因造成，院方不应承担任何责任。

律师分析

本案争议焦点主要有三个方面：

一、 王某的死亡原因；

二、院方在诊疗过程中的过错行为；

二、 院方未按规定书写病历资料导致案件事实不清应当承担的法律后果；

争议焦点一： 王某从发病至死亡仅仅数个小时，病情呈进行性加重，进展迅猛。其死亡原因是明确医疗过错行为的重要参考因素。笔者就目前仅有的病历资料对王某死亡原因做一简要分析。

可能性（一）：糖尿病病人由于其身体高血糖状态长期对神经系统的损害，导致王某胃肠末梢神经功能受损，以至于出现上腹部胀痛不适、消化不良等胃肠炎症状。患者因上述症状前去就诊，在告知医生其糖尿病史的情况下，王医生未能引起重视，在没有监测血糖的情况下，按常规胃肠炎给予用药治疗，且开具的胃苏颗粒为含糖型，致患者血糖进一步升高。因患者胃肠功能受损，也未能正常进食，服药后即就寝。这导致体内能量供给不上，内分泌进一步紊乱，为供能分解大量脂肪组织，导致体内酮体浓度升高，导致酮血症和酮尿症，酮体中的乙酰乙酸和倍他β－羟丁酸都是酸性物质，在备注中积蓄过多时，可使血液变酸引起酸中毒，即酮症酸中毒，进而导致循环衰竭死亡。

可能性（二）：糖尿病病人本身并发症就比较多，长期糖尿病患者其心血管系统及肾功能受损严重，存在生命安全隐患。患者因消化系统的并发症导致进食较差，全身有效循环减少，引起人体LHPA轴兴奋，导致血管加压素、抗利尿素等分泌增加，进而可能引起心血管意外而死亡；再加上患者长期肾功能受损，中药胃苏颗粒对肾功能影响，进一步加重损害后果导致死亡。

当然，因为参考资料较少，以上笔者关于患者死因的分析也只是推断，并不完全准确，也并不全面。对于明确直接死因的金标准是法医学的死亡鉴定，关于死亡鉴定一般要通过尸检来进行。患方一般都不具有相关知识，在发生原因不明的死亡结果后，院方有责任也有义务对其进行书面的告知，如果院方没有告知，导致患者因错过死因鉴定时限或者人已安葬的情况下，无法确定死亡原因进而无法查清基本案情时，院方要承担告知不明的法律责任。

争议焦点二：笔者认为，院方对诊疗、抢救过程中是否尽职，是否符合相关诊疗规范，是否符合当时当地医疗水平，结合医务人员资质、患者自身个体差异、疾病情况等综合考量，决定了院方应当承担的过错责任比例。

首先，卫生院的王医生在接诊患者时，在明知患者长期患有糖尿病的情况下，没有监测血糖、未行心电图及电解质检查，未能意识到糖尿病可能存在的并发症以及糖尿病患者与普通患者治疗上的差异，且在没有进行血糖检测的情况下开具了含糖的胃苏颗粒，这些都是具有过错的。退一步来讲，即使卫生院限于当时的医疗条件，也应该向患者说明建议其去上一级医疗机构就诊，仅仅简单问诊后即开具处方，显然缺乏专业性。

其次，患者到达县医院进行抢救时，抢救工作不全面，从医嘱上看，仅仅进行了心肺复苏及使用了肾上腺素。并没有做相应的检查以及使用其他抢救药品。县医院一直到患者死亡后诊断仍然是不全面的，从入院至患者死亡，诊断仅仅是糖尿病肾病一项，存在漏诊。未以书面形式明确告知家属应当行死因鉴定导致死亡原因不明。当然具体最终如何认定，还待法医结合所有病历资料和事实综合考量后决定。

争议焦点三： 无论是卫生院还是县医院，在病历书写方面均存在重大过错。医疗行为具有高度专业性，诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系等问题需要专业的医学类鉴定人进行认定，《民事诉讼法》第七十六条对专门性问题进行鉴定有明确规定。在鉴定人对事实问题进行认定后，法院在鉴定人认定的事实基础上进行法律价值和法律责任判断。根据我国司法部令132号《司法鉴定程序通则》第十三条规定：“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责”，第十六条第（二）项规定：“鉴定材料不充分、不完整或者取得方式不合法的”司法鉴定机构不得受理。

本案中，卫生院没有书写门诊病历，县医院的病历记载简单，重要的抢救记录等缺如，这些都是不符合规定的，如果本案最终走上诉讼程序，鉴定机构以鉴定材料不完整为由不予鉴定符合法律规定。而在事实问题已经无法进行认定的情况下，则需要根据法律规定明确由谁承担举证不能的不利诉讼后果。根据《证据若干规定》第二十五条第二款之规定：对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。而本案由于院方无法提供其应当提供的病历材料导致鉴定不能，以致本案是否存在医疗过错这一关键事实无法查明，对此医院需承担不利的诉讼后果。

同时根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：医疗机构或者医务人员违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的规定，应推定医疗机构有过错。病历作为记载患者病情及医疗机构诊疗措施的原始记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。因此，我国卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本案中，医院对患者的诊疗过程没有记录，导致对医生在诊疗过程中的诊疗措施、方式是否得当等事实无法查清，其行为违反了我国卫生部颁布的病历书写基本规范，应推定被告有过错。

结论：综上所述，卫生院和县医院均具有不同程度的医疗过错，且与患者的死亡后果存在因果关系，应当按照其过错比例承担相应的过错赔偿责任。